申 請 依 頼 書
私は、今般 氏 名_______________________________________________________________ を代理人と定め、下記検査対象軽自動車の
住 所_______________________________________________________________
[ 1.新規検査 2.自動車検査証記入 3.自動車検査証返納届 4.自動車検査証返納証明書交付 5.自動車検査証再交付 ]
申請に関する手続きを委託します。
車 両 番 号 車 台 番 号



 平成    年    月    日
使用者
氏名又は名称________________________________________________________________________________印
住 所________________________________________________________________________________
(コード)
旧使用者
氏名又は名称________________________________________________________________________________印
住 所________________________________________________________________________________
(コード)
所有者
氏名又は名称________________________________________________________________________________印
住 所________________________________________________________________________________
(コード)
旧所有者(記入申請書の旧所有者)
氏名又は名称________________________________________________________________________________印
住 所________________________________________________________________________________
(コード)

使用の本拠の位置 _________________________________________________________________________________________
(都道府県・市区群・町村・小字コード) (車体の染色) (所有者コード) (販売店コード)