申 請 依 頼 書
| 私は、今般 |
氏 名_______________________________________________________________ |
を代理人と定め、下記検査対象軽自動車の |
| 住 所_______________________________________________________________ |
| [ 1.新規検査 2.自動車検査証記入 3.自動車検査証返納届 4.自動車検査証返納証明書交付 5.自動車検査証再交付 ] |
| 申請に関する手続きを委託します。 |
|
| 使用者 |
|
| 氏名又は名称 | ________________________________________________________________________________印 |
| 住 所 | ________________________________________________________________________________ |
|
（コード）
|
|
|
| 旧使用者 |
|
| 氏名又は名称 | ________________________________________________________________________________印 |
| 住 所 | ________________________________________________________________________________ |
|
（コード）
|
|
|
| 所有者 |
| 氏名又は名称 | ________________________________________________________________________________印 |
| 住 所 | ________________________________________________________________________________ |
|
（コード）
|
|
|
| 旧所有者（記入申請書の旧所有者） |
| 氏名又は名称 | ________________________________________________________________________________印 |
| 住 所 | ________________________________________________________________________________ |
|
（コード）
|
|
|
